決して起こしてはならない「ネバー・イベント」と諸外国でされている重大事象のうち、「酸素等のガスによる事故」を院内の第三者部門が確実に把握するモニタリングの体制が特定機能病院の4割超で整備されていないことが、厚生労働省の研究班の調査で分かった。